부울경뉴스, 외래진료 본인부담 차등화 제도’궁금하시죠.
- 연간 외래진료 365회 초과 시 본인부담비율 90% 적용 -

 부울경뉴스는 지난 7월 1일부터 시행되고 있는 ‘외래진료 본인부담 차등화 제도’에 대하여 궁금한 사항을 국민건강보험공단 기장지사에 알아보았다.

안태준 박사 Q1. 외래진료 본인부담 차등제란 무엇인가요?

지사장 노영진 A1. 평균 20% 수준인 외래진료에 대한 건강보험 본인부담률을 입원, 약 처방일수 등을 제외한 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 366회 째부터 외래진료비의 90%를 본인이 부담해야하는 제도입니다.

안태준 박사 Q2. 외래진료 본인부담 차등제를 도입한 이유는?

지사장 노영진 A2. 2021년 기준, 우리나라의 연간 외래 이용 횟수는 15.7회로 OECD 평균인 5.9회보다 3배 정도 높은 수준으로 과도한 외래진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하고 본인부담률 상향 조정을 통한 적정 의료이용을 유도하기 위하여 제정 되었습니다.

안태준 박사 Q3. 연간 외래진료 횟수를 어떻게 산정하나요?

지사장 노영진 A3. 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정합니다. 다만 차등제가 시행되는 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 외래진료 횟수를 산정합니다.

안태준 박사 Q4. 외래진료 횟수에 약국 이용 횟수도 포함되나요?

지사장 노영진 A4. 아니요. 병원, 의원 외래이용(방문) 횟수만 산정하므로 약국이용(방문) 횟수, 투약(조제) 일수는 포함되지 않습니다.

안태준 박사 Q5. 보건소 외래진료도 외래진료 횟수에 포함되나요?

지사장 노영진 A5. 네. 보건소, 보건지소, 보건진료소의 외래진료를 본 경우에도 외래진료 횟수에 포함됩니다.

안태준 박사 Q6. 종합병원을 방문하여 방문당일 내과, 이비인후과에서 외래진료를 받았다면 외래진료 횟수 2회로 산정되나요?

지사장 노영진 A6. 네. 2회로 산정됩니다. 종합병원을 방문하여 방문당일 여러 과목의 외래진료를 받았다면 각각의 외래진료를 합산하여 외래진료 횟수로 산정합니다.

안태준 박사 Q7. 건강검진도 차등제 적용대상인가요?

지사장 노영진 A7. 아니요. 건강검진은 외래진료에 해당하지 않으므로, 외래진료 횟수에 산정되지 않고, 본인부담이 있는 건강검진의 경우에도 본인부담률 90% 적용에 해당되지 않습니다.

안태준 박사 Q8. 차등제 적용 제외 대상은?

지사장 노영진 A8. 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀중증난치질환)로서 해당 질환 의료이용자, 산정특례자로서 중증장애인은 당연 제외되며,

당연 제외 기준에 해당하지 않는 산정특례자, 중증장애인은 과다의료이용심의위원회를 통해 불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람이라고 심의, 의결된 경우 제외 됩니다.

안태준 박사 Q9. 나의 의료이용횟수는 어떻게 확인할 수 있나요?

지사장 노영진 A9. 본인의 의료이용횟수 확인은 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱 > 건강iN > 나의 건강관리 > 진료 및 투약정보에서 가능하며, 신분증을 가지고 가까운 공단 지사를 방문하셔도 확인 가능합니다. 단 공단에서 청구지급완료 된 자료이므로 약 3개월의 시차가 발생합니다.

 국민건강보험공단 기장지사(지사장 노영진)는 “매월 30회 이상 외래진료자 등을 대상으로 월별 의료이용횟수 알림 및 제도 사전 알림 등을 통해 자정 노력을 도모하고, 연 300회 초과자 등 과다외래이용자 등을 대상으로 건강관리정보 제공, 의료이용 현황 모니터링 등 맞춤형 상담을 실시할 계획”이라고 밝혔다.

안태준 박사, 바쁜와중에 국민건강보험공단 노영진기장지사장님의 '외료진료 본인부담 차등화 제도'에 대하여 서면 인터뷰를 협조하여 주신데 대하여 감사드립니다.

2024년 7월 4일

부울경뉴스 편집부